ПРАВО ПОТРЕБИТЕЛЕЙ НА БЕСПЛАТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

Право граждан на получение бесплатной медицинской помощи гарантируется Конституцией Российской Федерации. Реализуется это право в рамках программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Формой социальной защиты населения, предоставляющей возможность получить бесплатную медицинскую помощь, является обязательное медицинское страхование (ОМС).

Законодательство об обязательном медицинском страховании состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также законов субъектов Российской Федерации.

Для медицинского страхования, как и для любого другого вида страхования характерна договорная основа взаимоотношений между участниками – страховщиком, страхователем, медицинской организацией.

Вступивший в действие с 1 января 2011 года Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» внес существенные изменения в систему медицинского страхования в России, в том числе, касающиеся и распределения функциональных обязанностей и прав участников процесса обязательного медицинского страхования.

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

В соответствии с действующим ранее законодательством субъектами ОМС являлись страхователь (работодатель или орган исполнительной власти субъекта РФ), страховщик (страховые компании или территориальные фонды ОМС), медицинские учреждения и застрахованные лица (граждане). Взаимодействие между ними осуществлялось при помощи следующих договоров:

- страхователь и страховщик заключали Договор обязательного медицинского страхования в пользу третьей стороны – страхуемого гражданина;

- страховщик и медицинское учреждение заключали Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи третьему лицу – страхуемому гражданину.

Таким образом, главному заинтересованному лицу – гражданину – отводилась пассивная роль.

На сегодняшний день субъектами ОМС признаются застрахованные лица (граждане), страхователи и Федеральный фонд. Для территориальных фондов и страховых медицинских организаций  было введено понятие – участники обязательного медицинского страхования. При этом один из перечисленных субъектов – Федеральный фонд – выступает страховщиком, а участники обязательного медицинского страхования обеспечивают отдельные аспекты механизма ОМС.

Каковы же права и обязанности  каждого из перечисленных субъектов и участников обязательного медицинского страхования?

Федеральный фонд – государственное некоммерческое учреждение, созданное Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. В целом его полномочия сводятся к следующим:

- аккумуляция средств обязательного медицинского страхования и управление ими;

- установление форм отчетности и определение порядка ведения учета и отчетности оказанной медицинской помощи, в том числе,  издание нормативно-правовых актов и методических указаний;

- контрольные функции и др.

Застрахованными лицами являются практически все категории граждан РФ, за исключением военнослужащих, а также иностранные граждане постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным Законом «О беженцах».

Действующий закон отводит застрахованному лицу достаточно активную роль – право самому выбирать страховую организацию без участия страхователя. Для этого гражданину достаточно подать заявление в выбранную страховую компанию и оформить полис обязательного медицинского страхования. Законом также предоставлено право застрахованному лицу один раз в течение календарного года до 1 ноября поменять страховую компанию без объяснения причин. В случае же изменения места жительства или прекращения действия договора, это можно будет делать чаще.

Страхователями работающего населения выступают работодатели – организации, индивидуальные предприниматели, в том числе занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие. Для неработающего населения страхователями будут являться органы исполнительной власти субъекта РФ,  для жителей нашего города – это Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. При этом круг обязанностей страхователей ограничивается обязанностями  вставать на учет и своевременно и в полном объеме осуществлять страховые выплаты. Они не обязаны заключать договор со страховой организацией и оформлять страховые полисы обязательного медицинского страхования для своих сотрудников, поскольку последним предоставлено право самостоятельно определяться с выбором страховой организации.

Относительно обязанностей организаций, которые в соответствии с законодательством относятся к участникам обязательного медицинского страхования, то они следующие:

Территориальные фонды, представляющие собой некоммерческие организации, созданные субъектами РФ, имеют правовое положение и полномочия аналогичные Федеральному фонду, с той лишь разницей, что действуют они на территории субъекта РФ, который представляют.

Более подробно хотелось бы остановиться на обязанностях страховых медицинских организаций.

Страховая медицинская организация  (Страховщик) – это страховая организация, имеющая лицензию на право осуществления данного вида страхования. Права и обязанности этих организаций определены в договорах. При осуществлении обязательного медицинского страхования – это договор о финансовом обеспечении ОМС с территориальным фондом и договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медицинской организацией.

Следует выделить следующие обязанности:

- оформление, переоформление и выдача полисов ОМС;

- ведение учета застрахованных лиц и выданных им полисов обязательного медицинского страхования;

- представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;

- возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд;

- заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Второй договор, как уже говорилось выше,  страховая организация заключает с медицинскими учреждениями. По этому договору она обязана оплатить оказанную ими медицинскую помощь. В обязанности страховых организаций так же входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, страховая медицинская компания является ответственной одновременно и за страховую составляющую услуги и за качество оказания медицинской услуги. Роль страховых медицинских организаций в защите прав потребителей мы рассмотрим в данном пособии позднее и более подробно.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации, обладающие правом на осуществление медицинской деятельности и включенные в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Право на включение в Реестр имеют все медицинские учреждения: как организации независимо от формы собственности, так и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Для этого они должны направить уведомление в Территориальный фонд. Основанием для оказания деятельности выступает договор, заключенный медучреждением со страховой организацией. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга можно найти на сайте Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга. Кроме того, медицинские учреждения также обязаны информировать своих пациентов о том, какие виды медицинской помощи они оказывают в рамках исполнения Территориальной программы ОМС.

Полис обязательного медицинского страхования

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ,  является полис обязательного медицинского страхования. Полис – это юридический документ, подтверждающий существование действующих в пользу предъявителя договоров на оказание бесплатной медицинской помощи. Оформляется и выдается этот документ страховой организацией.

Раньше полисы обязательного медицинского страхования оформлялись на определенный срок, по истечению которого их  необходимо было заменить; требовалась замена полиса и в случаях, когда человек, к примеру, менял место работы, а соответственно и страховую медицинскую компанию. Действующим законодательством установлены иные требования к оформлению полисов и порядку их выдачи.

Правилами обязательного медицинского страхования установлены единые требования к оформлению  полиса обязательного медицинского страхования. Теперь полис должен будет обеспечен федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Постепенно вводятся в оборот полисы в форме пластиковой карты с электронным носителем, активно стали применяться универсальные электронные носители, например, Единая карта Петербуржца, на которою также могут быть занесены, а соответственно применены данные о медицинском полисе.  Независимо от формы полиса (бумажный или электронный носитель) он, помимо сведений персональных данные и подписи застрахованного лица, а также контактной информации о страховой организации, обязательно должен обеспечивать возможность размещения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации. Электронный же полис, помимо электронного страхового приложения, обеспечивающего информацию о медицинских страховых организациях, с которыми были заключены договоры у застрахованного лица,  будет содержать в себе еще и медицинское электронное приложение. Электронное медицинское приложение должно обеспечивать хранение информации о застрахованном лице, необходимой для оказания ему медицинской, в том числе экстренной, помощи.

Все эти нововведения необходимы для того, чтобы вести персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи. Персонифицированный учет ведется в форме Единого регистра застрахованных лиц и в его формировании (сборе, обработке, передаче и хранении сведений) принимают участие практически все  организации, занятые в обеспечении механизма обязательного медицинского страхования: территориальные фонды ОМС, территориальные органы Пенсионного фонда, страховые медицинские компании, медицинские организации.

Еще одним изменением, внесенным в законодательство об обязательном медицинском страховании, является то, что гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства полисы будут выдаваться без ограничения срока действия и необходимости следить за тем, чтобы твой полис «не закончился» больше не будет.

Объемы оказания бесплатной медицинской помощи

Обязательное медицинское страхование обеспечивает гражданам равные возможности в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи, но только в объемах и на условиях, определенных специальными государственными программами – программами обязательного медицинского страхования.

Существуют Базовая и Территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа является частью  Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Это программа федеральная, она ежегодно утверждается Правительством РФ. Её следует рассматривать как некоторый государственный стандарт, которые определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц, установленные Базовой программой, являются едиными на территории Российской Федерации.

Основываясь на Базовой программе Правительство каждого субъекта РФ, в нашем случае Правительство Санкт-Петербурга, ежегодно утверждает Территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Соотношение междуБазовой и Территориальными программами таково, что объем услуг, предоставляемых согласно Территориальной программе, не может быть меньше того, который указан в Базовой программе. Фактическому исполнению подлежат именно Территориальные программы. Программы, принятые каждым из субъектов РФ, могут отличаться друг от друга как в большую, так и в меньшую сторону, но при этом от Базовой программы они могут отличаться только в большую сторону.

Таким образом, Базовая программа содержит виды медицинской помощи, гарантированные всем гражданам РФ по обязательному медицинскому страхованию, независимо от места их проживания, а Территориальные программы – виды медицинской помощи, гарантированные гражданам, проживающим на территории конкретного субъекта РФ, например, в Санкт-Петербурге.

 

Виды бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге

Виды и объемы бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге определены Законом Санкт-Петербурга от 19декабря 2019 года № 682-150 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов».

В рамках ее реализации в Санкт-Петербурге бесплатно предоставляются:

- Первичная медико-санитарная помощь;

- Скорая медицинская помощь;

- Специализированная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний, медицинскую профилактику важнейших заболеваний, санитарно-гигиеническое просвещение населения, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерное наблюдение детей, лиц с хроническими заболеваниями, а также проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам. Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в медицинских организациях государственной и частной систем здравоохранения, в том числе на дому.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно медицинскими организациями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными её оказывать в виде первой помощи по закону.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.  Это могут быть хирургические виды медицинской помощи, в том числе трансплантация органов и тканей; сложные оперативные вмешательства; нейрохирургия; микрохирургия; реконструктивно-пластическая хирургия; травматология и ортопедия; отдельные виды терапевтической медицинской помощи, в том числе гематология, эндокринология; онкология, лучевая терапия; реанимация; неонатология (вынашивание недоношенных детей); лечение наследственных болезней, иммунного и неиммунного воспаления (поражения) у больных ревматоидным артритом, спондилопатиями, системной красной волчанкой.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Санкт-Петербурга, в частности с Законом Санкт-Петербурга № 487-73 «О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга».

За счет бюджета Санкт-Петербурга также осуществляются диспансеризация, в том числе профилактика и медицинское обслуживание; специализированная медицинская помощь при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий; специализированная медицинская помощь в центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и медико-генетических центрах; вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям; проведение профилактических флюорографических обследований в целях выявления раннего заболевания туберкулезом; долечивание (реабилитация) работающих граждан, местом жительства которых является Санкт-Петербург, в условиях санатория непосредственно после стационарного лечения. Обеспечиваются содержание резервных коек в специализированных инфекционных стационарах, а также наличие в медицинских организациях лекарственных и иных средств, изделий медицинского назначения, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств, донорской крови и ее компонентов.

Жители Санкт-Петербурга могут воспользоваться медицинскими и иными услугамиза счет бюджета в таких государственных учреждениях как:

- в центрах органного и тканевого донорства;

- в центрах и отделениях профессиональной патологии;

- в санаториях, включая детские, а также в санаториях для детей с родителями;

- в бюро и отделениях судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы;

- в патолого-анатомических бюро;

- в медицинских информационно-аналитических центрах;

- на станциях и в отделениях переливания крови;

- в центрах крови;

- в амбулаториях;

- в домах ребенка, включая специализированные;

- в хосписах и отделениях-хосписах;

- в гериатрических лечебно-профилактических учреждениях и гериатрических центрах, отделениях и кабинетах;

- в больницах и отделениях сестринского ухода;

- в молочных кухнях;

- в отделениях соматопсихиатрии и психосоматики;

- в специализированных централизованных серологических, бактериологических, вирусологических, цитологических лабораториях;

- в лабораториях культуральной диагностики дерматомикозов;

- в лабораториях иммуногенетики и серологической диагностики.

Территориальная программа регламентирует не только виды и объемы оказания бесплатной медицинской помощи, но и определяет сроки получения этих услуг.

Условия оказания медицинской помощи

в учреждениях здравоохранения

При состоянии здоровья гражданина, требующем оказания экстренной медицинской помощи, его осмотр и лечебные мероприятия осуществляются незамедлительно медицинским работником, к которому он обратился, в том числе и при отсутствии полиса обязательного медицинского страхования.

В случае обращения по поводу острого заболевания или обострения хронического заболевания, первичная медико-санитарная помощь (при отсутствии экстренных показаний) оказывается в день обращения.

Срок ожидания плановой первичной медико-санитарной помощи при отсутствии острого заболевания или обострения хронического заболевания, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами или врачами общей практики (семейными врачами), врачами акушерами-гинекологами, не должен превышать семи дней.

Предельный срок ожидания плановой стационарной медицинской помощи (за исключением видов высокотехнологичной медицинской помощи и восстановительного лечения) составляет не более шести месяцев. Предельный срок ожидания медицинской помощи в дневном стационаре (в том числе восстановительного лечения) – не более трех месяцев.

Предельные сроки ожидания плановых консультаций врачей-специалистов и диагностических исследований, выполняемых в плановом порядке составляют:

- в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь – не более 14 дней;

- в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную специализированную помощь – не более одного месяца;

- проведение магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии – не более четырех месяцев.

При невозможности предоставить гражданину медицинскую помощь в установленные сроки медицинской организацией обеспечивается направление гражданина для получения необходимой помощи в другую медицинскую организацию, включенную в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы, или обеспечивается получение письменного согласия гражданина на получение медицинской помощи с нарушением установленных сроков ожидания.

Госпитализация гражданина в больничное учреждение может быть осуществлена по направлению врача базового амбулаторно-поликлинического учреждения или врача амбулаторно-консультативного медицинского учреждения, по линии скорой медицинской помощи или при самостоятельном обращении гражданина по экстренным показаниям.

Выбор медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь соответствующего вида и профиля, осуществляется гражданином, если это не связано с угрозой жизни гражданина.

При лечении в стационаре пациенты должны быть размещены в палатах на два и более мест, в одноместных палатах пациенты могут быть размещены по медицинским показателям. Все пациенты, включая рожениц, родильниц и кормящих матерей, обеспечиваются лечебным питанием. В случае, если в стационарном лечении нуждается ребенок в возрасте до 1 года, то медицинское учреждение должно предоставить одному из родителей (опекунов) возможность и условия для круглосуточного дежурства.  Родители могут находиться в медицинском учреждении и с детьми более старшего возраста, если они нуждаются в дополнительном уходе. Решение о наличии показаний к предоставлению такой возможности принимается лечащим врачом совместно с заведующим отделением, о чем делается соответствующая запись в медицинской карте. Родителю (опекуну), фактически осуществляющему уход за больным ребенком, при необходимости может быть оформлен листок временной нетрудоспособности.

Регистрация и осмотр пациента, доставленного в медицинскую организацию по экстренным медицинским показаниям, должны быть проведены медицинским персоналом незамедлительно, повторный осмотр – не позднее, чем через час после перевода в отделение. При плановой госпитализации регистрация и осмотр должны быть проведены в течение двух часов после поступления пациента.